心脏听诊区
*仅供医学专业人士阅读参考
心内科医生必备
听诊在检查心脏疾病中占有重要地位，心脏听诊常可获得极为重要的资料，对诊断可以提供有力的依据。如在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音，基本上可确立二尖瓣狭窄的诊断。本文总结临床心脏常见疾病的不同听诊特点，共三个篇章，以供大家参考。
听诊心脏时，患者取
仰卧位或坐位
，必要时让患者改变体位再听诊，这样较易发现在安静时不明显的杂音，嘱患者作适当运动（在病情允许时）后再听，可发现杂音。
有些杂音受呼吸音影响，尤其是肺部有较多干湿啰音时，心脏杂音易被遮盖，此时，可让患者暂停呼吸后再听。
此外，某些杂音在深吸气或深呼气时较易听得；某些杂音难以鉴别时，还可采用药物验予以鉴别。
心脏瓣膜听诊区
心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位，这些体表部位也是听诊最清楚的部位，它们与各瓣膜的解剖位置并不完全一致，传统的瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。
•二尖瓣听诊区：即心尖区，正常情况下在左锁骨中线内侧第5肋间处。心脏扩大时则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。
•主动脉瓣听诊区：有两个听诊区，即胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3、4肋间处，后者通常称为主动脉瓣第2听诊区，主动脉瓣关闭不全时舒张期泼水音在此听诊较清晰。
•肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。
•三尖瓣听诊区：在胸骨下端近剑突，稍偏右或稍偏左。
应该指出的是，上述传统的瓣膜听诊区只能代表正常情况的听诊区，在某些心脏、肺、胸膜、纵隔、胸腔及腹腔等疾病影响下，心脏的大小、位置可发生不同的变化。在听诊时，要结合患者的具体情况作相应调整。
如右胸腔大量积液或积气，心脏向左移位，此时胸骨左缘第2肋间的心脏杂音，可能代表的不是肺动脉瓣区的杂音而是主动脉瓣区的杂音。当然，右位心的患者更不能按传统听诊区进行听诊。
另外，传统的心脏听诊区也有一定的局限性，如不少先天性心脏病的心脏杂音与瓣膜病变无关，即心脏杂音并非均由瓣膜病所产生。
所以，出现不同的心脏听诊区的划分方法，如Luisada倡议把心脏听诊区分为7个区，即左心室区、右心室区、肺动脉区、主动脉区、左心房区、右心房区、胸降主动脉区。此种划分方法虽然能较好地反映各房室、大血管及瓣膜病变所致的心音和杂音的变化，但各听诊区之间有部分重叠，有时难以确定杂音来源，因此，尚未被广大临床医生所接受。
听诊顺序
心脏听诊区的规范顺序是按逆时针方向依次进行的，即二尖瓣区（心尖区）、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第2听诊区、三尖瓣区。
必要时，除上述部位外，还应在心前区其他部位、颈部、腋下、肩胛间区等处进行听诊，以便及时、全面地发现心血管疾病的异常体征。
心率听诊
正常成人心率为60-100次/分，大多数心率为60-80次/分，少于60次/分称为心动过缓，超过100次/分称为心动过速。女性心率稍快，3岁以下儿童心率多在100次/分上，老年人心率多偏慢。
心律听诊
正常心律激动起源于窦房结，节律规。心律起源，心搏频率、节律及冲动传导任意一项出现异常时，就会出现心律失常。常见的异常心律有以下几种：
//慢而规则的心律
•窦性心动过缓：心脏活动仍受窦房结控制，节律规则，但频率慢，少于60次/分。可见于运动员或强体力劳动者。病理情况下，常由于迷走神经兴奋性加强，如黄疸、颅内压增等。其他可见于冠心病或应用洋地黄受体阻滞剂等药物后。
•房室传导阻滞：完全性及不完全性（2：1-4：1）房室传导阻滞时，激动从心房下传到心室过程中发生障碍，完全或部分不能通过，均可出现慢而规则的心律。完全性房室传导阻滞的心室率常少于40次/分，心尖区第1心音的强度可有改变。多见于洋地黄、奎尼丁药物中毒、各种心肌炎及冠心病。
//快而规则的心律
•窦性心动过速：心脏活动仍受窦房结控制，但心率增快，在100-150次/分，常逐渐增快，逐渐减慢。其原因多为迷走神经张力减低或交感神经兴奋性增高所致。正常人见于运动或情绪激动时，病理情况下，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心肌炎、心力衰竭等。
•阵发性心动过速：是一种阵发性、规则而快速的异位性心律，心率160-200次/分，常突然起始，突然终止。根据发生的部位分室上性与室性心动过速。多因折返机制或自律性增强引起，室上性心动过速多发生在无器质性心脏病者，但在器质性心脏病中也较常见，而室性心动过速多见于严重心脏病或药物中毒。
室上性心动过速的心律绝对规则，兴奋迷走神经（例如压迫颈动脉窦、压迫眼球等）可使心律恢复正常；而室性心动过速的心律常不规则，第1心音强度时强时弱，常有变化。
•心房扑动：心房扑动时心房率通常为300次/分，如果2：1或4：1下传，心室率则为150次/分或75次/分，此时节律规整。但房室传导比例不规则时，心律则不整。心房扑动多为暂时性，常易转变为心房颤动而出现不规则的心律。可见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及心肌病等。
//不规则心律
•窦性心律不齐：心律随呼吸有周期性的改变，吸气时加快，呼气时减慢，多见于正常人，无临床意义。
•过期前收缩动：也称期前收缩，是异位节律和不规则心律中最常见的一种。听诊时可听到在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间隙（代偿间隙）。
期前收缩的第1心音增强，第2心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。若期前收缩有规律地出现，如每一个正常搏动后出现一个期前收缩，在期前收缩后有一较长间歇，为二联律；若每个正常心搏后连续出现二个期前收缩，或每两个正常心搏后出现一个期前收缩，形成3次心搏后有一较长间歇，为三联律。
期前收缩偶然出现者多无重要性，但若发作频繁或形成二联律、三联律病则进一步检查有无器质性病因。此可见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等。
•心房颤动：简称房颤，房颤是临床上常见的心律失常，乃由心房内异位节律点发出极高频率的冲动，或异位冲动产生环形运动所致。
临床特点如心律完全不规则，心率快、慢不等；心音强弱不等；心跳与脉搏次数不等。由于弱的心室搏动不能传到周围血管，听诊时虽能听到一个弱的心音，但触诊时脉搏触不到，故脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌（简称绌脉）。房颤常见于风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进等。少数阵发性房颤也见于正常人。
总结
本文总结了心脏听诊的基础知识，临床医师尤其是心内科医师必须要掌握的，接下来笔者会总结不同心音的特点，希望给同行们带来帮助。
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参考文献：
[1]郭敬宾,陈立桁,李功辉等.“心脏听诊”授课经验与评估策略.医学信息.2020,33(10).
[2]徐秋霞,何水云.《实用心血管治疗学》.2015(10),第1版.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：元伟哲
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍
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