pnh是什么病(pnh是什么病严重吗)

admin72022-12-08
pnh是什么病

pnh是什么病(pnh是什么病严重吗)


作者 | 邓坤仪 蔡俊玲

单位 | 中山市博爱医院 佛山科学技术学院


前 言


阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH):是一种获得性红细胞膜缺陷性疾病,造血干细胞PIG-A基因突变,使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇(GPI) 锚合成障碍,造成血细胞表面GPI锚连蛋白缺失,细胞灭活补体等能力减弱,从而引起细胞容易被破坏,发生溶血等[1]。发病时临床表现为清晨酱油色尿,慢性血管内溶血,可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。


案例经过


患者,男性,45岁。主诉全血细胞减少11年,乏力1月入院。

既往史:2010年因乏力不适在广东省XX医院医院检查发现全血细胞减少,予骨髓穿刺检查,考虑再生障碍性贫血。2012年1月因全血细胞减少、左髋疼痛、发热”于中山市XX医院住院骨髓细胞学形态学改变符合再生障碍性贫血。骨髓FISH:CDF1R(5q33)缺失的比例为17%大于阳性参考值3.007%;诊断:骨髓增生异常综合症(5q-综合症)。

2012年3月因“血细胞减少、左髋疼痛”至广东省XX医院住院,FISH:5q-(阴性),7q-(阴性);染色体:46XY,13个,45XY,-37个;诊断阵发性夜间性血红蛋白尿伴再障(PNH-AA)。

2016年12月行骨髓穿刺+活检术送广州金域医学检验中心骨髓细胞结果示:增生减低骨髓象;骨髓活检:(右髂前骨髓穿刺活检)少量碎骨片及脂肪组织,未见明显造血。CD55阴性红细胞/总红细胞50.26%,CD59阴性红细胞/总红细胞:50.98%。

2017年1月至中国医学科学院血液病医院住院,诊断:再生障碍性贫血-PNH综合征。

近两年患者自觉效果欠佳,自行停服环孢素、安特尔等药物,期间多次因头晕、乏力在外院予以输血治疗,2021年4月7日患者头晕、乏力明显,查血常规:WBC 3.0×109/L,Hb 42g/L,PLT 96×109/L,MCV 114.2fl,MCHC 315g/L;

在我院予以输血、十一酸睾酮软胶囊促进骨髓造血,予环孢素软胶囊免疫抑制好转出院,出院后口服十一酸睾酮软胶囊、环孢素软胶囊治疗至今,近1月患者自觉乏力明显,活动后明显,血尿明显,外院查血常规示血红蛋白47g/L,今为进一步治疗,门诊拟“再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征”收入我院治疗。


入院后检查结果如下:



图1 血常规



图2 生化检查



图3 尿十项+沉渣


图4 患者尿液呈浓茶色



图5 正常人尿液呈淡黄色


图6 尿含铁血黄素试验


图7 患者尿普鲁士蓝染色




图8 尿沉渣10×40倍含铁血黄素阳性细胞,未染色




图9 尿沉渣10×40倍含铁血黄素阳性细胞,普鲁士蓝染色


01

尿含铁血黄素试验


【原理】:尿含铁血黄素试验也称Rous试验。当血管内红细胞被大量破坏时,血红蛋白可直接通过肾脏滤过。久之铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞,并随尿液排出。尿中含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体,其高铁离子与亚铁氰化钾作用,在酸性环境下产生蓝色的亚铁氰化铁沉淀[3]。

【本实验室操作方法】

1. 取混匀的新鲜尿液5~10mL,2000rpm离心沉淀5min,用一次性吸管吸去上清液,留沉渣约0.2mL。

2. 染色应用液配制(新鲜配):用一次性吸管吸取20%亚铁氰化钾1.25mL放在干净试管中,再吸取浓盐酸0.25mL,一滴一滴慢慢加入20%亚铁氰化钾中并充分混匀,所配试剂为黄绿色(翠绿色)清亮液体。

3. 向尿沉淀管中加入染色应用液1mL左右,在室温中放置30min。

4. 离心沉淀,用一次性吸管吸去上清液,取沉淀物涂片,先用低倍镜检查,再用高倍镜仔细观察。

5. 结果判定:高倍镜下见有分散,或成堆蓝色直径约1~ 3um粗大颗粒即为阳性,如在上皮细胞内结果更为可靠。有时,管型中亦可见到同样的蓝色颗粒。

6. 正常参考值 阴性。

【注意事项】

1.试管、玻片、试剂等实验器材应保证洁净,防止铁剂污染。自来水含铁高,染色器皿必须用蒸馏水清洗。如被铁剂污染,可导致本试验假阳性。

2.一般应做阴性对照;如亚铁氰化钾与盐酸混和后即显深蓝色,表示试剂已污染高铁,不宜再用。

【临床意义】

1.阳性结果主要见于慢性血管内溶血,如阵发性睡眠性血红蛋白尿症。也见于溶血性输血反应、机械性红细胞损伤、烧伤、药物性溶血和重型血红蛋白病等。血管内溶血初期,上皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素,可呈阴性反应[3]。


图10 可溶性转铁蛋白受体结果


图11 血清铁结果


图 12 贫血三项结果


图13 溶血四项检测


图14 患者骨髓细胞学报告


图15 AA相关基因突变检测


02

PNH诊断标准[2]

(1)临床表现符合PNH


(2)实验室检查


1)Hams(酸溶血)试验,糖水试验,蛇毒因子溶血试验,尿潜血(或尿含铁血黄素)等项试验中符合下述任何一种情况。


A.两项以上阳性


B.一项阳性,但须具备下列条件:①两次以上阳性,或一次阳性,但操作正规,有阴性对照,结果可靠,即时重复仍阳性者。②有溶血的其他直接或间接证据,或有肯定的血红蛋白尿出现。③能除外其他溶血,特别是遗传性球形红细胞增多症,自身免疫性溶血性贫血,葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。


2)流式细胞术检测发现外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞>10%(5%~10%为可疑)。若临床表现符合,实验室检查具备1)项或2)项者皆可诊断本病,而1),2)两项可以相互佐证。


案例分析


患者2017年1月于中国医学科学院血液病医院诊断再生障碍性贫血—阵发性睡眠性血红蛋白尿(AA-PNH)。确诊后不规则口服环孢素、安特尔。近两年停服环孢素、安特尔以至病情加重,外周血三系减低,晨起血尿,呈浓茶色。骨髓增生活跃,溶血性骨髓象。

简易血清酸化溶血试验(Hams试验)、蔗糖水溶血试验和尿含铁血黄素试验(尿Rous试验)统称简易“PNH三项”。结合病史和临床症状,该病例选择本实验室开展的尿含铁血黄素试验(尿Rous试验),得出强阳性结果,酸化溶血试验(Hams试验)阴性。

流式细胞结果、染色体核型分析、MDSFISH六项结果未见异常,AA相关基因PIGA突变,该基因是PNH发病机制之一。如果不了解这是一位有AA-PNH病史的患者,他的一些检查结果会让人迷惑,比如他的血红蛋白降低了,MCV增高,可溶性转铁蛋白受体(sTfR)升高了,骨髓铁染色外铁阴性,外铁阳性率达83%。是缺铁性贫血合并巨幼细胞性贫血吗?

结合病情、sTfR和铁染色结果可见患者是存在缺铁性贫血。网织红细胞达24.47%,总胆红素、直接胆红素和间接胆红素增高,叶酸和维生素B12正常,骨髓细胞未见巨幼变,可认为是溶血进行中,新生的红细胞增多,造成MCV明显增高。临床治疗以输血、补铁、碱化尿液、免疫抑制促进造血等对症处理,一周后复查血常规血红蛋白从刚入院的49g/L上升至89g/L,出院一个月后复查血常规血红蛋白88g/L,患者病情得到控制。


总 结


本病例是临床已确诊的AA-PNH患者,本文的主要目的是向读者展示传统项目Rous试验的操作方法和阳性结果。通过本病例可见,Rous试验在重度贫血,血红蛋白尿频发的PNH病人呈强阳性。PNH检测项目与FCM(流式细胞)技术相比,前者具有设备便宜,容易开展,收费低,患者易接受,但敏感性和特异性不足;后者则敏感性高且特异性强,但设备昂贵,收费高,难成为基层医院贫血疾病诊断的筛查项目。

在查找文献的过程中,我也发现不少将PNH误诊为单纯缺铁性贫血的病例报道,误诊患者的临床症状和表现与缺铁性贫血非常相似,但常规补铁治疗可能诱发或加重溶血。因此临床上遇到反复发作,病因不明,经输血或补铁治疗效果不良的缺铁性贫血;贫血伴溶血、黄疸、尿液颜色改变,要考虑PNH可能,必要时行PNH三项检测及流式细胞术进一步排查。


参考文献
[1]肖作淼,张丽琴,叶萍,唐金凤,邹民,肖九长.简易“PNH三项”与流式细胞术在PNH诊断与鉴别诊断的综合价值比较[J].赣南医学院学报,2018,38(03):225-228.
[2]沈悌,赵永强,血液病诊断及疗效标准[M].4版.北京:科学出版社.2018.
[3]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[Ml.4版,北京:人民卫生出版社,2015.